Un minuto di silenzio per ricordare il piccolo Domenico Caliendo, morto il 21 febbraio scorso dopo un trapianto fallito al Monaldi. Ma a quel minuto di silenzio, che ha aperto la seduta monotematica del consiglio regionale, è seguita una mezzora in cui il presidente Roberto Fico ha esposto «la storia di un sistema che, su più livelli e per un periodo troppo lungo, ha visto reiterare errori e omissioni».
Il sistema Monaldi
La lunga cronolologia dei fatti che il governatore elenca, a cominciare dal 22 dicembre (quando all famiglia Caliendo viene comunicata la disponibilità di un cuore per Domenico) per finire in giorno dopo in sala operatoria con la scoperta del cuore congelatosi durante il trasporto da Bolzano, ormai è nota a tutti. Ciò che invece rimbomba nell’aula è il racconto del «clima di significativo conflitto relazionale interno» che regnava nel reparto di Cardiochirurgia «in cui – aggiunge Fico – le dinamiche tra le diverse figure e i team di riferimento non erano state né riconosciute né gestite nel tempo». Cioè la disorganizzazione e la confusione «che spettano agli uffici degli ispettori» valutare ma che, per il presidente, sono «elementi emblematici del contesto che producono questo tipo di errore, quelli in cui la competizione prevale sulla collaborazione, la formazione dipende dalle iniziative individuali invece che dal presidio organizzativo, le procedure scritte esistono forse sulla carta ma non vengono trasmesse, verificate e normate». Come a dire, tutto ciò che per legge doveva essere fatto nell’organizzazione delle attività ospedaliere veniva abitudinariamente eluso.
Il cambio culturale
Se sbagliato è il sistema, lo sbaglio del singolo operatore sanitario non può di certo esserere evitato. «In sanità questo si chiama errore latente», dice. Una vera e propria «patologia che si annida nei contesti in cui la gerarchia informale ha sostituito quella formale, in cui il primato della reputazione individuale e del potere personale ha prevalso sulla cultura della sicurezza collettiva o della responsabilità pubblica». È questo l’ostacolo più grande da affrontare: superare la patologia e per farlo bisogno affrontarla non solo dal punto di vista politico-amministrativo «ma anche da quello culturale». Parole che precedono l’annuncio dell’avvio di una ricognizione sugli accreditamenti delle strutture che effettuano trapianti – «che non vuole avere una funzione sanzionatoria» – ed una maggiore trasparenza nell’affidamento degli incarichi ai dirigenti».
Le tre criticità
Lo aveva già sottolineato dopo aver letto la relazione della prima ispezione disposta, ma ascoltare dalla sua bocca come ha agito e cosa non ha fatto la direzione generale dell’azienda dei Colli assume un’aurea di tragica ufficialità.
La prima criticità è tutta interna all’azienda ospedaliera dove, dichiara Fico, «un evento di questa gravità rimane confinato all’interno dell’azienda per diverse settimane senza che nessuna comunicazione formale raggiunga la direzione generale regionale». La seconda attiene alla comunicazione fatta alla direzione regionale Tutela della Salute, contattata solo dopo la compilazione della scheda relativa agli eventi sentinella e, infine, «l’accenno della vicenda a me – dice – dal direttore della Tutela salute che stava per andare in pensione, ma si tratta di un accenno fatto in termini generici. Fico saprà della gravità dei fatti solo dalla stampa e attiverà le ispezioni e infine sospenderà i trapianti pediatrici. La terza: perché per il trasporto è stato usato il box frigo da campeggio e non il Paragonix?
La risoluzione
“Interventi volti al potenziamento del sistema trapianti e delle rete di donazione degli organi”. Sottoscritta da tutti i consiglieri, è stata votata all’unanimità. Perché, come ha ribadito il presidente, l’obiettivo é avere una cardiochirugia pediatrica «efficace ed efficiente». I controlli della Regione non si fermeranno. «Nessun atto restituirà Domenico alla famiglia, ma va cambiato ciò che non funziona».
