Una “Check List Prelievo Cuore” l’azienda dei Colli non l’aveva mai adottata. Ma dopo «l’evento avverso» non si poteva più attendere. «L’evento avverso» è la morte del piccolo Domenico Caliendo.
Nella delibera firmata il primo aprile scorso dal direttore generale Anna Iervolino non compare mai il nome del bambino ma, anche se ci si affida al linguaggio tecnico -«evento avverso connesso a trapianto cardiaco del 23 dicembre» – la data dell’antivigilia di Natale non lascia spazio a dubbi.
L’atto aziendale però cita il Paragonix Sherpapak già nel titolo: “Check List operativa Prelievo cuore mediante sistema Paragonix Sherpapak”.
Eccolo qui, dunque, il tanto ormai conosciuto box frigo di ultima generazione, utilizzato e previsto dalle linee guida nazionali per il trasporto degli organi e del cuore. Quello cioè che i cardiochirurghi del Monaldi (Gabriella Farina e Vincenzo Pagano, indagati) si sarebbe dovuto usare per l’espianto del cuore a Bolzano, mentre invece si preferì viaggiare con un normale contenitore frigo, che i medici altoatesini paragonarono a un classico box da campeggio. Quello che non fu adoperato perché, ammise il personale sanitario del Monaldi, non sapevano che l’ospedale ne fosse dotato. Invece ce ne erano tre di Paragonix e c’erano dal 2023, come si legge nella delibera aziendale. Però la formazione sull’utilizzo del dispositivo, che consente di monitorare costantemente la temperatura dell’organo durante il trasporto, non sarebbe mai stata fatta. O meglio, sarebbe stata sempre evasa dalla maggior parte dei medici. Oppido compreso, come ha raccontato al pubblico ministero di Napoli Giuseppe Tittaferrante la responsabile della formazione.
Adesso tutto cambia al Monaldi. La Check List viene inviata a tutti di direttori medici e di dipartimento dell’azienda dei Colli con tanto di foto descrittiva del Paragonix. La direzione generale sembra voler recuperare tutte le presunte carenze organizzative messe in luce dalle relazioni degli ispettori regionali e ministeriali, nonché dalle cause che hanno portato il presidente della Regione Roberto Fico a sospendere i trapianti e ad evocare agli uffici regionali le funzioni del Centro trapianti del Monaldi.
Il primo aprile viene approvato il Piano annuale di Risk Management e subito dopo l’adozione della Check List operativa “Prelievo cuore mediante sistema Paragonix Sherpapak”, entrambe su proposta della responsabile delle Uosd Risk Management Vera Mininni.
L’obiettivo è definire «specifiche azioni di miglioramento», contribuire alla «standarizzazione delle pratiche clinico-organizzative e al rafforzamento delle barriere di sicurezza nel percorso trapiantologico».
C’era dunque qualcosa da migliorare già prima dell’«evento avverso», ma la Root Cause Analysis (finalizzata ad identificare la causa primaria di un problema) è stata avviata solo dopo il trapianto andato male. E’ ancora una volta la delibera a confermarlo, spiegando che «tra le azioni previste dalla Fase 3 della RCA è stata espressamente individuata la necessità di elaborare e formalizzare procedure operative aziendali standardizzate e vincolanti per il procurement, la conservazione, il trasporto e la ricezione dell’organo».
«Necessità» e «procedure vincolanti», parole che conducono ad un’unica domanda: perché tutto ciò non è stato fatto prima del 23 dicembre? Forse il cuore non sarebbe arrivato congelato da Bolzano. Forse il trapianto sarebbe andato a buon fine. Forse Domenico sarebbe ancora vivo.
