NAPOLI – Tre sono i fattori determinanti della catena degli errori che da Bolzano a Napoli ha provocato la morte del piccolo Domenico, a cui il 23 dicembre scorso è stato impiantato un cuore danneggiato: ghiaccio, box e comunicazione.
Lo si legge nella relazione di 295 pagine che gli ispettori della Regione Campania hanno inviato al ministero della Salute. Relazione, il cui contenuto combacia con quanto verbalizzato anche nella relazione redatta dall’ospedale San Maurizio di Bolzano.
«Una falla procedurale» è definita l’insufficienza di ghiaccio nel box frigo portato a Bolzano dall’equipe del Monaldi che «si è configurata come un momento critico del processo», perché avrebbe determinato la richiesta di inserire ulteriore ghiaccio «contribuendo alla compromissione delle condizioni di conservazione durante il trasferimento».
Il secondo errore sarebbe stato commesso ancora a Bolzano, perché quando è stato chiuso il box frigo «immediatamente, senza un efficace controllo» non ci sarebbe stata «un’ulteriore validazione delle condizioni di conservazione dell’organo».
Infine, durante la fase di trapianto sarebbe mancata una comunicazione «strutturata, tempestiva e inequivocabile» ma soprattutto una «barriera procedurale di sicurezza” e una checklist di verifica con ruoli e responsabilità chiaramente definiti» che non avrebbe lasciato scelta al primario Guido Oppido di procedere comunque al trapianto del cuore danneggiato e «ghiacciato come una pietra, difficile anche da staccare dalle sacche di plastica» se non dopo venti minuti e dopo aver ricorso all’acqua calda.
Nella relazione degli ispettori regionali è allegata anche quella redatta dal primario Guido Oppido che ha eseguito l’impianto e che ricostruisce anche le ore precedenti al trapianto, risalenti al momento in cui avrebbe avuto notizia che l’espianto a Bolzano fosse avvenuto «senza complicanze» e che l’equipe era pronta per ripartire per Napoli.
È a quel punto che il primario, in sala operatoria, avrebbe cominciato le manovre di isolamento dei vasi e delle strutture cardiache del piccolo Domenico «mantenendo – scrive – una stabilità emodinamica soddisfacente».
Il cuore espiantato a Bolzano arriva nella sala operatoria alle 14.30 e «ottenuto conferma che tutto fosse conforme, si procedeva alla cardioectomia del cuore del ricevente». Ed è allora che ci si è accorti della «criticità».
